Caso Clínico No.4

CASO Nº 4

Paciente de 80 años con antecedentes patológicos de hipertensión arterial, miocardiopatía isquémica, dislipemia, obesidad, infecciones urinarias de repetición e hipernefroma. Acude al Servicio de Emergencia de un hospital por presentar hematuria, síndrome miccional e incontinencia urinaria, por lo que se le realiza un sedimento de orina y urocultivo. En el sedimento se observaron entre 10 y 20 leucocitos/campo, 50-80 hematíes/campo y abundantes cristales de fosfato amónico magnésico (estruvita), con un pH de 9. La muestra de orina se sembró en agar Mac ConKey y agar Sangre y se incubó a 35-37 °C en condiciones de aerobiosis. Tras 48 h de incubación se obtuvo crecimiento de un único microorganismo en agar sangre con un recuento significativo superior a 100.000 ufc/ml. Las colonias eran de pequeño tamaño (1-2 mm de diámetro), de bordes lisos, de color blanco, no hemolíticas  y presentaban un aspecto cremoso y brillante.

La coloración de Gram de la orina mostró bacilos grampositivos, de morfología corineforme y dispuestos en pequeños grupos y en empalizadas con algunos leucocitos. La reacción de la catalasa fue positiva y, tras efectuar una primera identificación mediante técnicas convencionales mostró una fuerte actividad ureásica en agar urea de Christensen (positiva en unos 5 min), a la vez que se trataba de una bacteria no lipofílica, que daba la prueba del CAMP negativa, presentaba sensibilidad al factor vibriostático O129 con carga de 150 µg, no reducía los nitratos y destacaba el hecho de no acidificar los carbohidratos. Se inició tratamiento con vancomicina 500 mg/6 h durante 5 días y se efectuaron lavados vesicales con salida de abundantes coágulos. A los 4 días ya no presentaba hematuria y se le practicó una cistoscopia sin objetivar lesiones ni signos de sangrado. Una vez finalizado el tratamiento se procesó otro urocultivo, que resultó negativo.
SOLUCIÓN DEL CASO Nº 4
La bacteria aislada en el urocultivo fue Corynebacterium urealyticum. El  Corynebacterium urealyticum es un habitante habitual de la piel y las mucosas del hombre y otros mamíferos. Se aísla más frecuentemente de la piel de la mujer que de la del hombre y, en ambos sexos, predomina más en la región perigenital que en otras áreas. Es, fundamentalmente, un patógeno oportunista del aparato urinario, que necesita para iniciar la infección un inóculo abundante (lo que se consigue por un proceso de selección antibiótica) y/o maniobras que faciliten la penetración del microorganismo (sondaje, cistoscopia, cirugía, trasplante, etc.). Es responsable de cuadros de cistitis aguda y crónica (incluida la cistitis incrustante), pielonefritis, pieloureteritis y sepsis. En los pacientes con trasplante de riñón puede producir pielitis incrustante y otras patologías que han conducido a la pérdida del órgano. Las muestras de orina que presentan ciertas características sugieren la presencia de C. urealyticum: piuria-hematuria; pH alcalino; presencia de cristales de estruvita (fosfato amónico magnésico).
Crecimiento bacteriano no.4

Crecimiento bacteriano no.4

Aunque no siempre se observan estos tres signos, la integridad de los leucocitos se ve muy afectada por la alcalinidad del medio. Como rutina se recomienda primero realizar la bioquímica de la orina para observar si presenta un pH mayor o igual a 9 y así sembrar en agar sangre, sin duda el mejor medio para observar el crecimiento de esta especie. Es fundamental no desechar los urocultivos a las 24 horas, sino proceder a la reincubación de los mismos. A las 48 horas se observan colonias del tamaño de una punta de alfiler, blanquecina, lisa, convexa y no hemolítica. La tinción de Gram muestra cocobacilos grampositivos frecuentemente agrupados, como otras corinebacterias, en forma de V o en empalizadas. Además es catalasa positiva, nitratos negativo, no acidifica los carbohidratos y posee una potente ureasa (desdobla la urea en el medio de Christensen en unos pocos minutos). A partir de aquí, la identificación presuntiva se puede completar con galerías bioquímicas convencionales. C. urealyticum es con frecuencia multirresistente, por lo que es obligada la realización del antibiograma, que puede hacerse mediante métodos de dilución, E-test o difusión en disco-placa. Para el tratamiento se requiere la eliminación de cuerpos extraños, incluidas sondas, o la resección endoscópica de las incrustaciones. En caso de que fuera necesario administrar antibióticos, los de elección son glucopéptidos y doxiciclina. Como alternativas hay que destacar rifampicina, linezolid, daptomicina y tigeciclina.

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